Décès d’une enfant de 7 ans à Granby : résultats de l’enquête interne
Wednesday 03 July 2019 | NewsDévoilement des constats et recommandations de l’enquête interne.
L’enquête interne a été déclenchée dans les jours qui ont suivi l’événement. Elle a été menée par un comité ad hoc de 19 personnes ayant différentes expertises. Les dossiers cliniques ont été consultés et des intervenants impliqués ont été rencontrés. Plusieurs documents ont été analysés pour s’assurer qu’ils étaient conformes aux pratiques cliniques et au cadre légal des lois qui nous régissent.
Trois grands constats et quatorze recommandations découlent du rapport d’enquête.
Principaux constats
- L’enquête interne démontre que ce n’est pas une personne ni un service qui peut être pointé du doigt, mais bien un système complet qui a failli de plusieurs façons et à plusieurs moments. Le filet de protection sociale n’aura pas été suffisamment efficace pour prévenir le décès de cette enfant.
- Il est ressorti de l’analyse de l’événement que tout au long de la vie de cette enfant, le réseau de la santé et des services sociaux lui a offert une panoplie de services ainsi qu’à sa famille. L’ensemble des intervenants et des gestionnaires impliqués auprès d’eux ont démontré leur engagement envers cette famille.
- L’enquête interne démontre qu’une succession d’événements qui n’auraient pas dû se produire ont placé cette enfant dans une situation à haut risque avant son décès.
Recommandations
Les 14 recommandations ont été regroupées en quatre thèmes qui font référence à la sécurité et au développement des enfants, à une meilleure prise en charge des enfants par les intervenants des divers services, aux mécanismes de contrôle et de suivi rigoureux et au soutien des ressources humaines. Consulter la fiche techniqueCitations
« La communauté entière du CIUSSS de l’Estrie – CHUS et moi-même avons tous été ébranlés par ce décès. Je demeure persuadé que l’ensemble des intervenants qui ont agi auprès de cette enfant avaient à cœur son bien-être. Cependant, les interventions en protection de la jeunesse concernent plusieurs acteurs, autant du réseau de la santé que des milieux scolaire et judiciaire, et met en lumière l’importance que nos processus de communication et nos mécanismes de suivi et de contrôle soient exemplaires ».
« Comme PDG, je prends l’engagement formel que toutes les actions devant être mises en place pour répondre aux 14 recommandations seront réalisées dans les meilleurs délais. » - Dr Stéphane Tremblay, PDG du CIUSSS de l’Estrie – CHUS.